【訪問診療申込書】をダウンロードしてお使いいただけます。

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印刷した用紙に必要事項をご記入の上、介護連携室にＦＡＸでお送り下さい。

　※ダウンロードがうまく出来ない場合は電話でご請求下さい。

  　ＦＡＸで用紙をお送りします。