【訪問診療申込書】をダウンロードしてお使いいただけます。
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印刷した用紙に必要事項をご記入の上、介護連携室にFAXでお送り下さい。
※ダウンロードがうまく出来ない場合は電話でご請求下さい。
FAXで用紙をお送りします。
名古屋市在宅歯科医療・介護連携室
TEL 052-619-4188
FAX 052-619-4189